關(guān)于幾個概念

潔凈：是指使用某些特殊材料，通過物理的方法對空氣進(jìn)行除塵、除菌達(dá)到使空氣潔凈的目的；不但要防止有生命的微粒對內(nèi)或?qū)ν獾奈廴?，還要控制無生命微粒的對內(nèi)污染。廣泛應(yīng)用于醫(yī)院手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、ICU、新生兒室、普通保護(hù)性隔離病房、燒傷病房、層流病房等特殊區(qū)域。

消毒：是指用物理或化學(xué)的方法，消除或殺滅外環(huán)境中或傳播媒介中，除芽孢以外的所有病原體以及其他有害微生物，或使消毒對象達(dá)到無害化的一種處理方法。

滅菌：是指把物體上所有的微生物（包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)）全部殺死的方法，通常用物理方法來達(dá)到滅菌的目的。如干熱滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌（其他辦法不能用時）等。

目前，國內(nèi)醫(yī)院建設(shè)對于Ⅱ類環(huán)境沒有出臺如Ⅰ類環(huán)境手術(shù)室建設(shè)方面，GB50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》這樣比較全面的建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，因此在Ⅱ類環(huán)境建設(shè)方面存在各種不同的做法，特別是新建的一些大型醫(yī)院，往往是借鑒相關(guān)醫(yī)院的一些做法。但必須遵守《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定。

規(guī)定中有如下內(nèi)容：

4.1各類環(huán)境空氣、物體表面

4.1.1菌落總數(shù)應(yīng)符合表1要求。

Ⅰ類環(huán)境為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。

Ⅱ類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。

Ⅲ類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。

IV類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等室；感染性疾病科門診和病區(qū)。

以下規(guī)定是醫(yī)院建設(shè)中必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)：

空氣凈化的作用：給室內(nèi)提供潔凈無菌的空氣。

消毒的作用：消除環(huán)境中有害微生物。

引發(fā)感染有三個要素：病原微生物的侵入、導(dǎo)致感染的局部環(huán)境以及機(jī)體抗感染的免疫系統(tǒng)。

結(jié)論：醫(yī)院空氣凈化工程系統(tǒng)的房間內(nèi)并不能替代室內(nèi)的消毒和科學(xué)管理工作。

（一）加強(qiáng)潔凈手術(shù)室的控制管理的意識

目前有一種錯誤的思想，認(rèn)為在潔凈手術(shù)部做手術(shù)很安全，沒有必要刻求無菌技術(shù)，可以省去各種表面消毒工作，不必像過去那么麻煩。

采用潔凈技術(shù)雖然有效地控制了致病菌通過空氣途徑引發(fā)的感染，但它本身并無消毒滅菌功能，也不能控制通過其他途徑帶入手術(shù)室的污染源。

例如醫(yī)務(wù)人員及病人的消毒不徹底，醫(yī)療器械、設(shè)備的消毒不徹底，以及各種可能導(dǎo)致層流轉(zhuǎn)捩（從層流到湍流）的因素引發(fā)手術(shù)區(qū)存在湍流等，都可能產(chǎn)生新的接觸式污染源。

物表微生物學(xué)有一個非常重要的理論：“凡是能接觸傳播的都可以通過氣溶膠傳播”。也就是說物表微生物可以和空氣微生物相互交換。

這個理論對于潔凈手術(shù)部來說有著特殊的意義，可以通俗地理解為潔凈手術(shù)室空態(tài)或靜態(tài)潔凈度再好，如果控制不好人體、器械以及環(huán)境物表的微生物，動態(tài)潔凈度是不會好的，也就是說控制手術(shù)感染依然是句空話。

潔凈手術(shù)部并不是防控感染的“萬能保險(xiǎn)箱”，高效過濾器也不是保持空氣潔凈度的唯一條件，現(xiàn)代化的科學(xué)管理與應(yīng)用效果密切相關(guān)。

（二）重視科學(xué)管理的重要內(nèi)容

1、從目前已經(jīng)建成的許多潔凈手術(shù)部來看，發(fā)生重大工作缺陷的部位都在設(shè)備層或凈化機(jī)房。

2、要成立具有專業(yè)技能的工程維修部，組織專業(yè)的潔凈技術(shù)培訓(xùn)、規(guī)范化地開展工作，認(rèn)真嚴(yán)格地做好維修保養(yǎng)記錄，妥善保管備查。

3、經(jīng)常進(jìn)行潔凈空調(diào)機(jī)組的檢查和維護(hù)。每個月檢查一次，清掃內(nèi)部，尤其是對換熱器要用高壓水沖洗。

4、加強(qiáng)新風(fēng)機(jī)組的檢查與維護(hù)。每日檢查一次，保持內(nèi)部干凈；粗效過濾網(wǎng)每兩天清洗一次，粗效過濾器1～2個月更換；中效過濾器每周清洗一次，3個月更換；亞高效過濾器一年一更換。

5、高效過濾器(www.bacclean.com)每半年檢查一次，潔凈度是否符合要求。當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初阻力2倍或已經(jīng)使用3年以上時應(yīng)予以更換。

6、排風(fēng)機(jī)組中的中效（或高效過濾器），每年更換。如做特殊污染手術(shù)，每做一例手術(shù)必須更換，換下的過濾器必須密封運(yùn)出，焚燒處理。

7、吊頂送風(fēng)天花應(yīng)每月檢查一次，擴(kuò)散板內(nèi)部表面用醫(yī)用酒精進(jìn)行清潔（阻漏式天花除外）。

8、回風(fēng)口過濾器要定期檢查，每年更換一次。如做特殊污染手術(shù)，每做一例手術(shù)必須更換，密封取出焚燒，并用消毒液擦拭回風(fēng)口內(nèi)外表面。若做一般污染手術(shù)，每做一例手術(shù)后必須立即使用消毒液消毒并徹底清洗。

9、近年來我國已經(jīng)把建立潔凈手術(shù)部（室）作為提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院感染的必要措施之一。但是，我國的潔凈手術(shù)部建設(shè)仍處在起步階段，建設(shè)市場比較混亂，質(zhì)量令人擔(dān)擾。因此，把好工程建設(shè)質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，是做好潔凈手術(shù)部運(yùn)行管理工作的前提和基礎(chǔ)。

（三）控制好科學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)

全面開展專業(yè)化的日常監(jiān)控是做好潔凈手術(shù)部管理工作的有效手段：

建議常規(guī)設(shè)立的項(xiàng)目是：沉降菌濃度、懸浮菌濃度、含塵濃度、壓差、風(fēng)速和風(fēng)量、溫度、相對濕度。

懸浮菌濃度：主要用于動態(tài)監(jiān)測手術(shù)運(yùn)行狀態(tài)中的實(shí)際細(xì)菌濃度，檢測和預(yù)測特殊手術(shù)綜合因素下的感染危險(xiǎn)性。

含塵濃度：主要用于監(jiān)測靜態(tài)潔凈度的級別，定點(diǎn)定位檢測大于等于0.5μm塵粒數(shù)和大于等于5μm的塵粒數(shù)。

壓差：主要用于監(jiān)控潔凈手術(shù)部內(nèi)各區(qū)域的正常壓差，防止發(fā)生由于氣流走向錯誤而導(dǎo)致手術(shù)感染。

風(fēng)速和風(fēng)量：規(guī)范要求局部百級工作區(qū)的工作面上，截面風(fēng)速要控制在0.25～0.3m/s的范圍內(nèi)。如果小于0.25m/s可能影響抗干擾能力，太大又能夠引起切口失水過快，特別是眼科手術(shù)，風(fēng)速太大，會使結(jié)膜蒸發(fā)快而失水，影響整個手術(shù)。

Ⅱ級、Ⅲ潔凈手術(shù)室采用的是一種低湍流度的置換氣流，是充填原理，出風(fēng)速度不低于0.15m/s。

Ⅳ級準(zhǔn)潔凈手術(shù)室按一般亂流參數(shù)，是稀釋原理，出口風(fēng)速不少于0.25m/s，以保持動量將風(fēng)送下。

最小新風(fēng)量：要求滿足下列條件取最大值：（1）每人每小時60m3；（2）補(bǔ)償室內(nèi)的排風(fēng)，并能保持室內(nèi)正壓值的新風(fēng)量；（3）規(guī)范規(guī)定的最小新風(fēng)量。

溫度：規(guī)范要求控制在22～25℃，手術(shù)環(huán)境的溫度與手術(shù)切口的感染率密切相關(guān)，溫度的控制實(shí)際上是控制細(xì)菌濃度的有效手段。如溫度上限超標(biāo)會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員身體發(fā)菌量增大等。

相對濕度：規(guī)范要求控制在40％～60％。相對濕度與細(xì)菌的生存率密切相關(guān)，恰當(dāng)?shù)乃质羌?xì)菌的營養(yǎng)源。據(jù)研究相對濕度50%時，細(xì)菌浮游10min死亡，相對濕度更高或更低時，即使經(jīng)過24h大部分細(xì)菌還活著。在常溫下，相對濕度60%以上可發(fā)霉。相對濕度80%以上則不論溫度高低都會發(fā)霉。

凈化影響舒適的誤區(qū)

當(dāng)前，很多醫(yī)院在建設(shè)潔凈手術(shù)室、ICU等潔凈手房后的使用過程中，出現(xiàn)一些問題，比如胸悶、異味重、噪聲大等問題，沒有常規(guī)的空調(diào)感覺舒適。

對于這些問題，在后期調(diào)查時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這類問題的幾個原因：

1、新風(fēng)口面積太小。有的醫(yī)院的新風(fēng)防雨百葉風(fēng)口竟與新風(fēng)管道的尺寸一樣大。這樣造成新風(fēng)很快就堵塞，新風(fēng)供應(yīng)不足，而且新風(fēng)口風(fēng)速過高，噪聲很大。

2、排風(fēng)量過小，排風(fēng)方式單一。

3、送回風(fēng)布置不均勻、氣流不平衡。

4、噪聲過大。

解決方案：

1、新風(fēng)量設(shè)計(jì)一定要夠。需要考慮排除室內(nèi)異味、熱量等的排風(fēng)量，最好設(shè)計(jì)成變頻新風(fēng)量調(diào)節(jié)模式，與排風(fēng)量成比例調(diào)節(jié)。新風(fēng)口的設(shè)計(jì)要科學(xué)，考慮到百葉風(fēng)口的有效面積，還要考慮過濾網(wǎng)的容塵量。

2、結(jié)合室內(nèi)使用功能，特別是ICU人員集中的區(qū)域，一定要考慮醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度工作狀態(tài)、人員用餐、病人個人清潔衛(wèi)生時各種狀態(tài)下所產(chǎn)生的熱量、異味的排風(fēng)量。最好設(shè)計(jì)成智能變頻風(fēng)量控制系統(tǒng)。

3、送、回風(fēng)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，一是考慮風(fēng)速的控制要合理，二是送回風(fēng)口在室內(nèi)的布置一定要平衡、均勻，每個送風(fēng)口、回風(fēng)口支路都要安裝閥門。

4、噪聲過大的原因，主要是由設(shè)計(jì)不合理、選型不科學(xué)、施工不當(dāng)造成的。主要把好以下幾點(diǎn)：

（1）設(shè)備選型風(fēng)壓要合理，不能太大，也不能太小。

（2）風(fēng)機(jī)選用后彎式低噪聲離心風(fēng)機(jī)。

（3）在送回風(fēng)主管上安裝雙腔微孔板消聲器，必須安裝消聲直段和消聲彎頭。

（4）空調(diào)設(shè)備盡量遠(yuǎn)離使用區(qū)域。

（5）風(fēng)管選型設(shè)計(jì)時要考慮噪聲問題，流速不得過大。

（6）在送回風(fēng)主干管相交處做消聲靜壓箱，靜壓箱凈高不低于600mm。

（7）送回風(fēng)口選型設(shè)計(jì)時一定要考慮風(fēng)口的有效面積的風(fēng)速，盡量尺寸宜選大一點(diǎn)。